Una spiegazione chiara ed inequivocabile della sentenza del Consiglio di Stato Sez III – N. 08608 del 19.12.2019 che precisa i termini della compartecipazione alla spesa da parte dei pazienti inseriti in strutture residenziali psichiatriche socio-riabilitative. Una disposizione che dovrebbe finalmente limitare la discrezionalità delle Regioni e delle ASL nella richiesta ai pazienti di contribuzioni alla retta; un’informazione essenziale per i pazienti e le loro famiglie.

2 febbraio, 2020 – 22:38di Emilio Robotti

Quello della compartecipazione alla spesa per il ricovero di un paziente psichiatrico, (e/o di un disabile o anziano), è faccenda seria: sofferenza che si aggiunge ad altra sofferenza.

Non solo perché il confine tra la compartecipazione alla spesa e l’esenzione è tracciato da norme astruse.

Eccettuati i casi di persone completamente sole e prive di un minimo patrimonio, che non possiedono nemmeno la casa di abitazione, la compartecipazione alla spesa di ricovero (un ricovero molto lungo, forse a vita, nei casi di cronicità) rappresenta una vera e propria tragedia nella tragedia.

Se e quando esiste l’obbligo dei familiari di pagare la compartecipazione, è argomento altrettanto complesso che, per ora, non tratteremo, concentrandoci solo su quando sia prevista la compartecipazione e quindi quando la prestazione di ricovero in struttura residenziale psichiatrica sia o no a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale.

Nel caso non ci siano familiari su cui rivalersi per il pagamento della compartecipazione alla spesa (che può arrivare fino al 60% della retta giornaliera di ricovero) e l’interessato sia indigente, l’obbligo di pagare la compartecipazione ricade sul Comune di residenza del ricoverato.

E allora, il problema si sposta solamente, perché i bilanci comunali sono in perenne sofferenza e la voce welfare spesso è la prima a subire contrazioni per mantenere l’equilibrio.

La compartecipazione alla spesa per il ricovero rappresenta, in un contesto di crisi economica e di forte squilibrio nella distribuzione della ricchezza, in modo differenziato da regione a regione, quasi sempre un vero e proprio tracollo per i familiari del paziente, che si trovano a dover sborsare cifre che non possono sostenere perché sempre superano la misura dell’assegno di accompagnamento e/o dell’assegno sociale percepito dal paziente. Ed è, come abbiamo detto, una voce importante di spesa dei Comuni, che già lamentano un bilancio in sofferenza e  non di rado,  attraverso una scellerata gestione delle liste di attesa, talvolta fa precedere il ricovero con compartecipazione da un ricovero “privato”, soprattutto nel caso di pazienti anziani e/o con demenze, con retta a totale carico del paziente (e/o dei suoi familiari) che allevia il peso sulle casse di Comuni ed AA.SS.LL. trasferendolo su quello dei familiari dell’assistito.

A volte, inoltre la compartecipazione è richiesta anche quando non è dovuta, o a chi (familiare del paziente) non è tenuto a corrisponderla.

Quando, in punta di diritto, il paziente psichiatrico è  allora tenuto alla compartecipazione alla spesa di ricovero, in una misura che arriva fino al 60% della retta di ricovero giornaliera?

La questione riguarda il diritto alla salute costituzionalmente garantito, ed infatti la misura della compartecipazione alla spesa è oggetto di trattazione nei Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.) in specifici casi,  individuabili secondo una classificazione complessa che parte dall’art. 3 septies del D. Lgs 502/92, dal DPCM 14.2.2001 “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie” e appunto dai L.E.A., contenuti prima nel D.P.C.M. 29.11.2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza” ed ora nel D.P.C.M. 12.1.2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.”

In generale, secondo i L.E.A. che in forza dell’obbligo costituzionale lo Stato garantisce a tutti i cittadini e le cittadine, le prestazioni sanitarie di assistenza psichiatrica sono a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, e non prevedono compartecipazione alla spesa da parte del paziente (Psichiatrico, disabile, da dipendenze o geriatrico) ricoverato in una struttura ospedaliera o residenziale extra ospedaliera.

Queste prestazioni (di ricovero residenziale o semi residenziale extra ospedaliero per pazienti  geriatrici, psichiatrici, disabili o da dipendenze)  infatti, più specificamente, sono prestazioni socio sanitarie ad elevata integrazione sanitaria secondo la classificazione normativa.

Che poi, però, si differenziano anche in prestazioni terapeutiche e socio riabilitative ad elevata, media o bassa intensità assistenziale. Solo per queste ultime prestazioni, a bassa intensità (socio riabilitativa, vedremo che specificherà il Consiglio di Stato), è previsto nei L.E.A. (precedenti  e attualmente  vigenti) la compartecipazione alla spesa, in una misura massima del 60%.

Per la precisione, nel D.P.C.M. 29.11.201, la compartecipazione è (anzi, era) prevista per le sole “prestazioni terapeutiche e socio riabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale” (allegato 1, parte 1C, punto 9, pag. 38).

Quindi, riassumendo, abbiamo prestazioni socio sanitarie ad elevata integrazione sanitaria suddivise ulteriormente, per quanto riguarda la possibile applicazione della compartecipazione alla spesa da parte del paziente (e/o dei suoi familiari), in prestazioni terapeutiche e socio riabilitative ad alta, media e bassa intensità riabilitativa.

Già così la faccenda non è semplice: evidente la di necessità di chiarire meglio la questione.

Si sarebbe potuto semplificare il tutto in occasione dell’aggiornamento dei L.E.A., il cui parto ha richiesto anni ed anni. Invece no, cambiare tutto per non cambiare niente, invertire l’ordine dei fattori avendo sempre lo stesso prodotto, scegliete voi, ma le cose sono cambiate solo in questo modo: nei nuovi L.E.A. si è deciso, per l’assistenza psichiatrica residenziale e semi residenziale (ma è rimasta la stessa disciplina anche per per anziani, disabili, dipendenze), con l’art. 33 comma 4 del D.P.C.M. del 12 gennaio 2017 (i nuovi L.E.A.), di prevedere una contribuzione al 40% da parte del Servizio Sanitario Nazionale, limitatamente ai trattamenti residenziali socio-riabilitativi di cui al comma 2, lettera c), che sono poi quelli connotati da bassa intensità riabilitativa; mentre si è confermato che i trattamenti residenziali di alta e media intensità riabilitativa di cui al comma 2, lettere a) e b) sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale. Insomma, invece di continuare a dire che la compartecipazione era possibile per le prestazioni a bassa intensità (assistenziale, e quindi socio riabilitativa, come vedremo) fino al 60%, si è scelto più modernamente (si perdoni l’ironia) di dire che il S.S.N. paga il 40% della spesa e quindi rimane a carico dell’interessato, o chi per lui tra cui, da ultimo il Comune di residenza, sempre il 60% come prima.

Ma c’è di più. Il Piano di azioni nazionale per la salute mentale (PANSM), approvato in Conferenza unificata Stato regioni con accordo n. 4 del 24 gennaio 2013, ha classificato le strutture residenziali psichiatriche extra ospedaliere differenziate in SRP1 (per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo), SRP2 (per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo) ed SRP3 (per interventi socio riabilitativi ripartiti in tre sotto livelli di intensità assistenziale su 24, 12 ore e fasce orarie). 

Facendo più o meno consapevolmente leva su una cosi complicata (e, sinceramente, infelice) classificazione, e spesso per la presenza di piani di rientro imposti dal Ministero dell’Economia e delle Finanze per il piano di rientro, le Amministrazioni regionali nel corso del tempo hanno però allargato oltre il lecito l’area di applicazione della compartecipazione, esigendola per prestazioni che, in realtà, sarebbero a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale. Il tutto giocando su termini come socio riabilitativo, terapeutico, socio assistenziale e ovviamente, last but non least, bassa intensità ecc. combinata con le definizioni appena elencate.

Credete sulla parola: è successo non poche volte che chi non era tenuto a pagare la compartecipazione, sia stato costretto a farlo da provvedimenti regionali discutibili, magari imposti dal Ministero dell’Economia e della Finanze.  Senza potersi opporre, perché come detto la materia è estremamente complessa, farraginosa, specialistica e non così spesso trattata nelle aule giudiziarie, risultando di (relativamente) facile gestione solo per chi cerchi di far pagare il più possibile i cittadini per salvare i bilanci regionali e rispettare i piani di rientro imposti alla Regione dal Ministero dell’Economia e delle Finanze, piuttosto che per la maggior parte degli Avvocati e dei Giudici.

Tuttavia, il diavolo a volte fa le pentole, ma non i coperchi, e i ricorsi costosi e di incerto esito possono essere promossi non solo dai cittadini, ma anche dalle Amministrazioni Comunali che vengono chiamate a pagare la compartecipazione alla spesa per i cittadini indigenti di loro competenza.

E’ il caso deciso con la Sentenza recente del Consiglio di Stato – Sez. III – N. 08608 del 19.12.2019, che ha il pregio di mettere dei paletti precisi rispetto alla complessa disciplina sopra sinteticamente riassunta.

La vertenza vedeva contrapposta Roma Capitale contro la struttura commissariale per la Sanità della regione Lazio, che aveva allargato oltre misura l’ambito di applicazione della compartecipazione alla spesa per il ricovero dei pazienti psichiatrici in tutte le SRP3, quindi con presenza degli operatori e dell’assistenza per 24 ore, 12 ore ed anche per fasce orarie (alcune ore alla settimana).

In primo grado, la disciplina regionale che prevedeva la compartecipazione per tutti gli utenti delle SRP3 era stata completamente confermata dal TAR Lazio, ma in appello, la situazione è stata completamente rovesciata.

il Consiglio di Stato ha infatti confermato che la regola della compartecipazione vale solo per le “prestazioni terapeutiche e socio riabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale” (pag. 38 DPCM 29.11.2001), chiedendosi se “prestazioni connotate al contempo da livelli di “bassa intensità riabilitativa” e da diversificati livelli di “intensità assistenziale”, possano essere complessivamente e indistintamente ricondotte nell’area della compartecipazione dei costi, in quanto appartenenti alla tipologia delle “prestazioni socio riabilitative a bassa intensità assistenziale”.

A questa domanda (tutto sommato, retorica), il Consiglio di Stato ha risposto di no.

Se, infatti, le strutture SRP3 sono tutte caratterizzate da una componente di prestazioni di tipo “riabilitativo” (sia pure di bassa intensità) che ne connota la comune finalità “socio-riabilitativa”, è però vero che il DPCM del 2001 correla la compartecipazione alla spesa del paziente alle sole prestazioni a “bassa intensità assistenziale”. Ma, prosegue il ragionamento del Consiglio di Stato, non si può certo negare che una parte delle SRP3 presenta programmi assistenziali che non sono a “bassa intensità”.

A pag. 10 e ss. dell’accordo Stato Regioni che ha recepito la classificazione delle strutture psichiatriche residenziali in SRP1, SRP2, SRP3,  si precisa infatti che queste ultime sono “strutture che accolgono pazienti .. con quadri variabili di autosufficienza e di compromissione del funzionamento personale e sociale” e proprio secondo il diverso grado di autosufficienza si determinano i diversificati livelli di assistenza (24h, 12h e fasce orarie).

Il tutto, precisa ancora il Consiglio di Stato,  in conformità alla definizione dei “Livelli di intensità assistenziale” contenuta nello stesso documento, che è la seguente: “il livello di intensità assistenziale offerto deve essere correlato al grado di autonomia complessivo rilevato nel paziente. In particolare, un ruolo fondamentale nella valutazione assumono gli aspetti correlati alla vita di relazione, quali ad esempio, essere in grado di gestirsi autonomamente per alcune ore da soli; stabilire rapporti di fiducia con gli operatori, accettando regole e limitazioni proposti; prestare attenzione anche alle esigenze altrui (capacità di convivenza); curare l’igiene personale”.

Ebbene, secondo il Consiglio di Stato, solo le SRP3 con presenza di assistenza per fasce orarie possono essere considerate a bassa intensità assistenziale e sottoposte a compartecipazione alla spesa del paziente, ma non quelle con assistenza per 12 o 24 ore al giorno.

Il Consiglio di Stato è chirurgico e ineccepibile nel motivarlo. La Sentenza rileva che mentre nel campo delle prestazioni a carattere prevalentemente terapeutico, l’intensità della prestazione è proporzionale alla sua complessità e normalmente si associa ad interventi di durata breve e definita (come indicato, precisa, a pag. 7 DPCM 14.2.2001), nel diverso campo delle prestazioni a prevalente carattere socio-sanitario o socio riabilitativo, l’intensità si accentua nei percorsi di lunga durata (12 e 24h), perché “ad un minor grado di autonomia complessiva dell’individuo corrisponde un programma di protezione assistenziale socio-sanitaria maggiormente continuativo e temporalmente esteso (v. pag. 6 Accordo 2013).”

Quindi, conclude il giudicante, nelle diverse tipologie di SRP3 il tempo di durata del supporto assistenziale corrisponde all’indice proporzionale del grado di intensità del servizio prestato. E se sui tratta di assistenza per 12 ore o più al giorno, non si può parlare di bassa intensità socio riabilitativa e quindi di compartecipazione alla spesa.

Nel demolire la sentenza di primo grado del TAR Lazio, il Consiglio di Stato prosegue: “le disposizioni del Patto della salute per gli anni 2014/2016 (…) non contengono indicazioni nel senso di una limitazione nell’accesso alle prestazioni erogate in strutture socio riabilitative ad alta e media intensità assistenziale; vi si enuncia, al contrario, l’intendimento di procedere ad “una revisione del sistema della partecipazione alla spesa sanitaria e delle esenzioni che eviti che la partecipazione rappresenti una barriera per l’accesso ai servizi ed alle prestazioni così da caratterizzarsi per equità ed universalismo” (art. 8 comma 1).”.

Infine, anche se la Sentenza ha annullato provvedimenti assunti in vigenza del D.P.C.M. 29.11.2001 e quindi le precedenti disposizioni in materia di L.E.A., il Consiglio di Stato mette in guardia le Amministrazioni Regionali, precisando che i diritti di rilievo costituzionale come la salute vanno garantiti e che le cose non cambiano con la nuova disciplina dei L.E.A., introdotta nel 2017: “pur non costituendo oggetto specifico di questo giudizio, è lecito dubitare che l’art. 33 comma 4 del DPCM del 12 gennaio 2017 abbia alterato l’assetto regolatorio degli oneri di compartecipazione: in realtà, anche tale disposizione prevede una contribuzione al 40% da parte del Servizio Sanitario nazionale limitatamente ai trattamenti residenziali socio-riabilitativi di cui al comma 2, lettera c) – connotati da bassa intensità riabilitativa; mentre risulta confermato che i trattamenti residenziali di alta e media intensità riabilitativa di cui al comma 2, lettere a) e b) sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale”; ma soprattutto “In ogni caso, l’attuazione delle politiche di rientro dal disavanzo non può che coniugarsi con la necessaria salvaguardia dei livelli essenziali di assistenza poiché, come più volte chiarito da questa sezione, “.. la ratio profonda ed essenziale che anima il procedimento del Piano di Rientro è proprio la garanzia del rispetto dei livelli essenziali e la loro sostenibilità nel futuro” (v. Cons. Stato, sez. III, nn. 3201 e 1244/2016).”

Quindi, no alla compartecipazione per il ricovero dei pazienti psichiatrici in strutture classificate come S.R.P.3, tranne che nel caso di assistenza a fasce orarie, ovvero quella a più bassa intensità; nemmeno quando sia (o meglio, sembri) imposta dal piano di rientro per risanare il bilancio regionale.

La decisione del Consiglio di Stato in oggetto difficilmente potrà essere ignorata nella sua autorevolezza e precisione. 

Sarà quindi interessante vedere cosa succederà se i pazienti che fino ad oggi hanno pagato la compartecipazione  in SRP3 con assistenza a 12 o più ore si rivolgeranno al giudice competente per vedersi restituire le quote di compartecipazione già pagate e vedersi riconoscere il diritto all’esenzione dal pagamento per il futuro. E ancora di più sarà interessante vedere le conseguenze di questa decisione sulle impugnazioni, pendenti in altri Tribunali Amministrativi Regionali, che hanno ad oggetto provvedimenti analoghi a quelli della Regione Lazio annullati con questa Sentenza